近日，民政部和全國老齡辦發(fā)布的《2024年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2024年年末，全國60周歲及以上老年人口31031萬(wàn)人，占總人口的22.0%；全國65周歲及以上老年人口22023萬(wàn)人，占總人口的15.6%。全國65周歲及以上老年人口撫養比22.8%。全國人均預期壽命達79.0歲。國家醫療保障局發(fā)布的《2024年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示：我國專(zhuān)屬商業(yè)養老保險發(fā)展，累計保費145億元，保單約90萬(wàn)件（其中新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保單9萬(wàn)件，保費5億元）；服務(wù)老年群體、養老機構保險保障需求，60周歲及以上老年人群意外傷害保險保障超過(guò)3500億元，養老機構責任保險提供保障超過(guò)2400億元?？梢?jiàn)，加大發(fā)展商業(yè)健康保險力度對于應對當前老齡化社會(huì )具有至關(guān)重要的意義，它不僅能夠緩解社會(huì )醫療保障壓力、滿(mǎn)足老年人多樣化的健康需求，還能促進(jìn)養老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提高老年人的生活質(zhì)量和尊嚴。
一、商業(yè)健康保險的學(xué)術(shù)定位與政策功能
發(fā)展商業(yè)健康保險不僅是滿(mǎn)足人民群眾多樣化醫療需求的“民生工程”，更是緩解基本醫保壓力、應對人口老齡化、實(shí)現醫療保障體系可持續發(fā)展的“戰略選擇”。未來(lái)中國商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢預計將圍繞“技術(shù)賦能、生態(tài)融合、需求導向、政策協(xié)同”四大核心展開(kāi)，從單一的風(fēng)險轉移工具升級為貫穿健康管理全鏈條的綜合服務(wù)平臺。在老齡化加速和醫療需求升級的雙重驅動(dòng)下，其不僅將成為個(gè)人健康保障的“重要支柱”，更將在優(yōu)化醫療資源配置、推動(dòng)醫療行業(yè)創(chuàng )新、緩解社會(huì )養老壓力等方面發(fā)揮不可替代的作用，最終助力構建更具韌性的全民健康保障體系。
（一）學(xué)術(shù)定位
商業(yè)健康保險（簡(jiǎn)稱(chēng)“商業(yè)健?！保┦且员槐ｋU人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費用和間接損失獲得補償的保險?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》提出：“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫療保障體系”；《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見(jiàn)》（2020年）明確：“到2025年，商業(yè)健康保險市場(chǎng)規模力爭超過(guò)2萬(wàn)億元”；2023年國家醫保局《關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》強調：“鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫保銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品”。其基本組成和分類(lèi)如下：
（二）保險屬性
商業(yè)健康保險與基本社會(huì )醫療保險是保障人們健康權益的兩大重要支柱，二者既存在本質(zhì)區別，又有著(zhù)緊密互補關(guān)系，共同構成多層次醫療保障體系。但是，從政策功能和學(xué)術(shù)定位上也有明顯分野區別，醫保的定位是“?；尽?，由于籌資水平局限，較難實(shí)現全面保障，而商業(yè)健康保險作為基本醫療保險的重要補充力量，可以提供差異化醫療健康保障，需求潛力較大。醫保是基礎保障，商保是補充輔助，二者相互配合，為人們構建起更全面、更堅實(shí)、多層次的醫療保障體系以滿(mǎn)足人民群眾不斷增長(cháng)的醫療健康保障需求?，F以表述之如下：
（三）保障功能
商保作為市場(chǎng)化運作的補充保障工具，具有靈活性、個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢，可精準覆蓋基本醫保的“缺口”，具體體現在：
一是覆蓋目錄外費用，緩解“因病致貧”。商保通過(guò)百萬(wàn)醫療險、重疾險、防癌醫療險等產(chǎn)品，直接覆蓋目錄外藥品（如CAR-T細胞治療、進(jìn)口抗癌藥）、高值耗材（如心臟起搏器）及特殊診療項目（如基因檢測），顯著(zhù)降低個(gè)人自付壓力。如2023年某百萬(wàn)醫療險產(chǎn)品覆蓋超2000種目錄外藥品，年度最高賠付限額達400萬(wàn)元，覆蓋癌癥、罕見(jiàn)病患者的治療需求。
二是強化長(cháng)期保障，應對老齡化挑戰。針對老齡化帶來(lái)的長(cháng)期護理、失能照護需求，商?？商峁╅L(cháng)期護理保險（商業(yè)版）、失能收入損失險、老年特藥險等產(chǎn)品，彌補基本醫?！氨６唐卺t療、不保長(cháng)期照護”的缺陷。數據顯示，我國60歲以上失能老人超4000萬(wàn)，商業(yè)長(cháng)期護理險可覆蓋其居家護理、機構照護費用（月均約3000-8000元），減輕家庭負擔。
三是優(yōu)化健康管理，降低醫療成本。商保通過(guò)“保險+健康管理”模式（如平安健康“平安好醫生”、泰康“幸福有約”），為客戶(hù)提供健康咨詢(xún)、體檢、慢病管理等服務(wù)，從“事后賠付”轉向“事前預防”，降低疾病發(fā)生率。研究表明，健康管理干預可使慢性病患者年均醫療支出減少15%-20%，商保機構通過(guò)此類(lèi)服務(wù)既提升客戶(hù)體驗，又降低自身賠付成本。
四是覆蓋特殊群體，促進(jìn)公平可及。針對基本醫保難以覆蓋的新市民、靈活就業(yè)者、高收入人群，商?？商峁┎町惢a(chǎn)品：新市民：專(zhuān)屬醫療險覆蓋外賣(mài)騎手、網(wǎng)約車(chē)司機等職業(yè)風(fēng)險；高收入人群：高端醫療險覆蓋私立醫院、海外就醫等需求；普惠型商保（如“城市惠民?！保耗瓯ＹM約100元，覆蓋目錄內外費用，參保率超50%（2023年數據），成為基本醫保的“普惠補充層”。
二、加大發(fā)展商業(yè)健康保險對老齡化社會(huì )的意義
中國人民銀行、衛生健康委和民政部等印發(fā)的《關(guān)于金融支持中國式養老事業(yè)服務(wù)銀發(fā)經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的指導意見(jiàn)》（銀發(fā)〔2024〕225號）明確提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵開(kāi)發(fā)符合老年人健康風(fēng)險保障需求的保險產(chǎn)品。按規定探索推進(jìn)醫療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。更好發(fā)揮商業(yè)保險在多層次長(cháng)期護理保障體系中的作用。支持將家庭養老床位、居家養老上門(mén)服務(wù)納入養老服務(wù)機構綜合責任保險產(chǎn)品。鼓勵養老保險公司加大商業(yè)養老金產(chǎn)品創(chuàng )新力度。鼓勵各地積極引入保險機制，為老年人交納預收費提供風(fēng)險保障?！鄙虡I(yè)健康保險對于老齡化社會(huì )貢獻巨大，主要體現以下方面：
（一） 緩解社會(huì )醫療保障壓力
隨著(zhù)老齡化程度加深，老年人口數量激增，其對醫療服務(wù)的需求遠高于其他年齡群體，社會(huì )醫療保險基金面臨巨大的支付壓力。商業(yè)健康保險作為重要補充，能夠覆蓋醫保報銷(xiāo)范圍外的費用，如進(jìn)口藥、特殊治療項目等，分流了部分醫療支出，減輕了醫?；鸬呢摀?。例如，在一些高額慢性病治療中，醫保報銷(xiāo)后仍有較大金額的自付部分，商業(yè)健康保險可以對這部分費用進(jìn)行二次報銷(xiāo)，從而降低醫?；鸬闹Ц秹毫?，確保其可持續運行。
（二） 滿(mǎn)足老年人多樣化健康需求
老年人群體的健康問(wèn)題更為復雜，除了基礎的疾病治療，還涉及長(cháng)期護理、康復療養、健康管理等多方面需求。社會(huì )醫療保險以“?；尽睘樵瓌t，難以滿(mǎn)足這些多樣化、高層次的需求。而商業(yè)健康保險可以針對性地開(kāi)發(fā)相關(guān)產(chǎn)品，如長(cháng)期護理保險能為失能老人提供專(zhuān)業(yè)的護理服務(wù)費用保障；涵蓋健康監測、定期體檢的健康保險產(chǎn)品，能幫助老年人做好疾病預防。像某些保險公司推出的老年專(zhuān)屬健康保險，不僅包含住院醫療費用報銷(xiāo)，還提供居家護理、康復器械租賃等服務(wù)，全方位滿(mǎn)足了老年人的健康需求。
（三） 促進(jìn)養老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展
商業(yè)健康保險與“醫養結合”生態(tài)的深度融合，能夠帶動(dòng)養老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。保險公司通過(guò)整合醫院、養老院、康復中心等資源，構建起完善的養老服務(wù)鏈條，為老年人提供從醫療到養老的一站式服務(wù)。這種模式不僅提升了養老服務(wù)的質(zhì)量，還吸引了更多社會(huì )資本投入養老產(chǎn)業(yè)，推動(dòng)養老產(chǎn)業(yè)向專(zhuān)業(yè)化、規?；较虬l(fā)展。例如，一些保險公司投資建設養老社區，將健康保險與養老社區入住資格相結合，既為老年人提供了優(yōu)質(zhì)的養老環(huán)境，也促進(jìn)了養老產(chǎn)業(yè)的升級。
（四） 提高老年人的生活質(zhì)量和尊嚴
當老年人面臨疾病時(shí)，商業(yè)健康保險能夠減輕其經(jīng)濟負擔，讓他們有能力接受更好的治療，避免因經(jīng)濟原因延誤病情或放棄治療。在長(cháng)期護理方面，商業(yè)健康保險提供的保障能讓失能老人獲得專(zhuān)業(yè)的護理服務(wù)，減輕家庭護理的壓力，使老年人在患病或失能時(shí)仍能保持一定的生活質(zhì)量和尊嚴。比如，一位患有嚴重疾病的老人，通過(guò)商業(yè)健康保險的賠付，能夠使用先進(jìn)的治療手段，延長(cháng)生命并提高生活質(zhì)量。
三、國內外商業(yè)健康保險應對老齡化的主要探索
商業(yè)健康保險作為醫保的重要補充力量，發(fā)展基礎相對薄弱，目前的發(fā)展更多是試點(diǎn)性和探索性，受限于信息不對稱(chēng)、機構營(yíng)銷(xiāo)核保成本高、賠付率較低、 打擊欺詐騙保難度大等問(wèn)題，世界和中國商業(yè)健康保險過(guò)往發(fā)展有限。我國為了更好地賦能商保發(fā)展，國家醫保局正在謀劃探索推進(jìn)醫保數據賦能商業(yè)保險公司、醫?；鹋c商業(yè)保險同步結算以及其他有關(guān)支持政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng )新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶(hù)投保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫保形成積極正向的良性互動(dòng)。先從國內外層面分析：
（一）國外經(jīng)驗
一是德國經(jīng)驗。德國的商業(yè)健康保險市場(chǎng)較為發(fā)達，法定醫保（覆蓋88%人口）與私人醫保（覆蓋12%高收入人群）并行，私人醫保提供更優(yōu)的醫療資源選擇；其在應對老齡化時(shí)，強調個(gè)人責任與社會(huì )共濟相結合。德國的商業(yè)健康保險產(chǎn)品具有較高的靈活性，投保人可以根據自身需求選擇不同的保障方案。此外，德國政府通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策鼓勵居民購買(mǎi)商業(yè)健康保險，尤其是針對老年人的補充健康保險，以彌補社會(huì )醫療保險的不足。
二是日本經(jīng)驗。日本是老齡化程度較高的國家，其商業(yè)健康保險在應對老齡化方面有諸多成熟做法。日本的商業(yè)健康保險產(chǎn)品種類(lèi)豐富，針對老年人的長(cháng)期護理保險尤為突出，涵蓋了居家護理、機構護理等多種形式，并且與社會(huì )福利制度相結合，為老年人提供了全方位的保障，國民健康保險（基本醫保）與商業(yè)保險互補，商業(yè)保險覆蓋70%以上人口的“特需醫療”需求；同時(shí)，日本保險公司注重與醫療機構的合作，通過(guò)數據共享實(shí)現對老年人健康狀況的精準管理，提高了保險服務(wù)的效率和質(zhì)量。
（二）國內經(jīng)驗
一是上海經(jīng)驗。上海作為我國老齡化程度較高的城市之一，在商業(yè)健康保險應對老齡化方面進(jìn)行了積極探索。上海推出了“滬惠?！钡绕栈菪陨虡I(yè)健康保險產(chǎn)品，覆蓋了老年人群體，并且將部分高價(jià)創(chuàng )新藥和自費醫療項目納入保障范圍，有效減輕了老年人的醫療負擔。同時(shí)，上海注重商業(yè)健康保險與養老服務(wù)的結合，鼓勵保險公司參與養老社區建設和運營(yíng)，為老年人提供一體化的健康和養老服務(wù)。
二是北京經(jīng)驗。北京在商業(yè)健康保險與醫保的協(xié)同方面取得了一定成效。北京通過(guò)建立醫保與商業(yè)保險的數據共享機制，讓商業(yè)保險公司能夠更精準地開(kāi)發(fā)針對老年人的保險產(chǎn)品。例如，一些保險公司根據老年人的常見(jiàn)疾病和醫療費用分布，設計了專(zhuān)門(mén)的慢性病醫療保險產(chǎn)品，提高了保障的針對性和有效性。
四、對未來(lái)中國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策建議
展望未來(lái)，隨著(zhù)科技的進(jìn)步和社會(huì )的發(fā)展，商業(yè)健康保險將在應對老齡化社會(huì )中發(fā)揮更加重要的作用。我們有理由相信，在政策的支持、市場(chǎng)的創(chuàng )新和社會(huì )的共同參與下，商業(yè)健康保險將為我國老齡化社會(huì )的健康發(fā)展提供堅實(shí)的保障，最終構建“覆蓋全民、分層分類(lèi)、權責清晰”的多層次醫療保障網(wǎng)絡(luò )，讓每一位老年人都能安享晚年。為此，提出如下政策建議：
（一） 數字化與智能化深度滲透
大數據、人工智能、區塊鏈等技術(shù)的快速發(fā)展，商業(yè)健康保險將加速向數字化、智能化轉型。
精準定價(jià)與風(fēng)險管控：通過(guò)可穿戴設備、電子健康檔案等獲取的實(shí)時(shí)健康數據，保險公司能更精準地評估個(gè)體風(fēng)險，實(shí)現“千人千價(jià)”的差異化定價(jià)。例如，對堅持運動(dòng)、健康指標良好的投保人給予保費優(yōu)惠，形成“健康激勵”機制。同時(shí)，人工智能算法可實(shí)時(shí)監測理賠數據，識別欺詐行為，降低騙保風(fēng)險。
智能理賠與服務(wù)升級：區塊鏈技術(shù)的應用將簡(jiǎn)化理賠流程，實(shí)現醫保與商保數據的實(shí)時(shí)共享和自動(dòng)核驗，投保人無(wú)需提交紙質(zhì)單據即可完成理賠，大幅提升效率。智能客服系統可通過(guò)自然語(yǔ)言處理技術(shù)，7×24小時(shí)解答投保咨詢(xún)、協(xié)助理賠申請，甚至根據用戶(hù)健康數據主動(dòng)推送個(gè)性化保障建議。
（二） 與“醫養結合”生態(tài)深度融合
老齡化背景下，“醫療+養老”的一體化需求日益迫切，商業(yè)健康保險將成為連接醫養資源的核心紐帶。
覆蓋全周期醫養服務(wù)：未來(lái)產(chǎn)品將不僅包含醫療費用報銷(xiāo)，還會(huì )整合養老社區入住、居家護理、康復理療等服務(wù)。例如，某保險公司推出的“銀發(fā)安康計劃”，投保人在達到一定年齡后，可憑保單優(yōu)先入住合作養老社區，并享受定期體檢、慢性病管理等服務(wù)，實(shí)現“保險保障+養老服務(wù)”的無(wú)縫銜接。
跨機構資源整合：保險公司將通過(guò)投資、合作等方式，整合醫院、養老院、康復中心等資源，構建閉環(huán)式醫養生態(tài)。例如，與三甲醫院共建老年病專(zhuān)科門(mén)診，為參保老人提供綠色通道；與社區養老服務(wù)中心合作，提供上門(mén)護理、助餐等基礎服務(wù)，形成“預防-治療-康復-養老”的全鏈條支持。
（三） 普惠性與個(gè)性化產(chǎn)品并行
市場(chǎng)將呈現“大眾普惠+小眾定制”的雙軌發(fā)展態(tài)勢，兼顧不同群體的保障需求。
普惠型產(chǎn)品持續擴容：以“惠民?！睘榇淼某鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)健康保險將進(jìn)一步下沉，覆蓋更多縣域和農村地區。這類(lèi)產(chǎn)品通過(guò)政府引導、集體投保等方式降低保費，同時(shí)擴大保障范圍，逐步將罕見(jiàn)病藥物、康復器械等納入報銷(xiāo)，成為醫保的“普惠性補充”。
創(chuàng )新老年健康管理服務(wù)：針對老年人常見(jiàn)的慢性病、多發(fā)病，推出包含健康監測、疾病管理、康復護理等服務(wù)的綜合性健康保險產(chǎn)品。例如，為老年高血壓患者提供智能血壓計、定期上門(mén)隨訪(fǎng)等服務(wù)，實(shí)時(shí)監控病情變化，降低并發(fā)癥風(fēng)險。同時(shí)，通過(guò)保險產(chǎn)品捆綁養老社區、康復機構等資源，提供一體化保障。
（四） 政策驅動(dòng)下的規范化與協(xié)同化
政策將進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險與醫保、醫療體系的協(xié)同，形成更規范的發(fā)展環(huán)境。
跨部門(mén)協(xié)同機制深化：醫保、衛健、藥監等部門(mén)將與保險行業(yè)建立更緊密的聯(lián)動(dòng)機制，例如在創(chuàng )新藥納入醫保目錄前，允許商業(yè)保險先行覆蓋，形成“商保過(guò)渡+醫保托底”的銜接模式；在醫療價(jià)格改革中，保險公司通過(guò)參與“按價(jià)值付費”“打包付費”等試點(diǎn)，推動(dòng)醫療資源的高效配置。
完善監管體系與行業(yè)標準：針對商業(yè)健康保險市場(chǎng)存在的產(chǎn)品同質(zhì)化、銷(xiāo)售誤導、理賠糾紛等問(wèn)題，應進(jìn)一步完善監管規則。建立統一的行業(yè)標準，規范產(chǎn)品條款設計、銷(xiāo)售行為和理賠流程，提升行業(yè)透明度和公信力。引入第三方評估機構，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行評價(jià)，為消費者提供參考。
（五） 全球化與本土化結合
隨著(zhù)居民健康需求的全球化和醫療技術(shù)的跨境流動(dòng)，商業(yè)健康保險將呈現“全球資源+本土服務(wù)”的融合趨勢。
跨境醫療保障擴容：針對腫瘤、罕見(jiàn)病等重大疾病的跨境就醫需求，保險公司將推出更多涵蓋海外醫療費用的產(chǎn)品，與國際醫療機構建立直付合作，簡(jiǎn)化跨境理賠流程。例如，某產(chǎn)品覆蓋美國、德國等國家的頂尖醫院，為患者提供從簽證協(xié)助到術(shù)后隨訪(fǎng)的全流程服務(wù)。
本土化創(chuàng )新適配國情：針對低收入群體、農村居民等參保能力較弱的人群，推廣保費低廉、保障實(shí)用的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品。在借鑒國際經(jīng)驗的同時(shí)，產(chǎn)品設計將更貼合中國醫療體系特點(diǎn)。例如，結合分級診療政策，開(kāi)發(fā)“基層首診優(yōu)惠+三甲醫院轉診保障”的產(chǎn)品，引導患者合理就醫。
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作者：
黃顯傑 中央財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院校友，中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院健康金融課題組專(zhuān)家，上海善麟投資管理有限公司執行董事
研究指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（資源庫）主任，課題組組長(cháng)
