健康金融四大產(chǎn)業(yè)對象在發(fā)展中呈現共生共榮的態(tài)勢，如醫療與體育結合、醫療與養老結合、食藥同源同發(fā)展等。其中，推進(jìn)醫療衛生與養老服務(wù)相結合是我國為積極應對人口老齡化、實(shí)施健康中國戰略作出的一項重大決策部署。黨的十九大報告明確要求“推進(jìn)醫養結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”?！渡罨h和國家機構改革方案》提出，組建國家衛生健康委員會(huì )，“負責擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施?！笨梢?jiàn)，我國對于醫養結合的高度重視。
一、我國醫養結合的嚴峻形勢
深化黨和國家機構改革在機構職能方面為推進(jìn)醫養結合創(chuàng )造了有利條件，但也應看到，推進(jìn)醫養結合在服務(wù)體系、資源配置、資金投入等方面仍然面臨著(zhù)諸多挑戰。
1、我國老齡化程度較高。當前，我國已成為世界上人口老齡化程度較高的國家之一，為滿(mǎn)足數量龐大的老年群眾健康養老需求、妥善解決人口老齡化帶來(lái)的社會(huì )問(wèn)題，由此，醫養結合迎來(lái)了前所未有的歷史機遇期。如何全面提升醫養結合服務(wù)水平，打通健康養老“最后一公里”，成為社會(huì )各界普遍關(guān)心的民生大事。
圖1: 1990-2100年60歲以上老年人占比統計圖
數據來(lái)源：人口老齡化國情教育知識讀本
2、醫療資源配置不合理。我國城市老年人養老服務(wù)總體上呈現“9073”格局，即我國老年人90%選擇居家養老，7%選擇社區養老，只有3%選擇機構養老。作為醫養結合重要發(fā)展方向的社區養老形勢極為嚴峻，根據國家統計局今年2月28日發(fā)布的《中華人民共和國2018年國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公報》，我國2018年末全國共有醫療衛生機構100.4萬(wàn)個(gè)，其中醫院3.2萬(wàn)個(gè)，在醫院中有公立醫院1.2萬(wàn)個(gè)，民營(yíng)醫院2.0萬(wàn)個(gè)；基層醫療衛生機構95.0萬(wàn)個(gè)，其中鄉鎮衛生院3.6萬(wàn)個(gè)，社區衛生服務(wù)中心（站）3.5萬(wàn)個(gè)，門(mén)診部（所）24.8萬(wàn)個(gè)，村衛生室63.0萬(wàn)個(gè)，社區衛生服務(wù)中心僅占基層醫療衛生機構的3.68%，表明社區醫療機構的醫療照護能力明顯偏弱，社區提供普通醫療服務(wù)的能力欠缺。
3、資金投入難以持續。目前，醫養結合缺乏財政專(zhuān)項資金支持，試點(diǎn)城市財政投入可持續性有待提升。同時(shí)，社會(huì )力量參與醫養結合的政策法規、激勵機制還不完善，存在準入門(mén)檻限制多、行業(yè)標準高、介入路徑不清晰等問(wèn)題。此外，支持醫養結合的長(cháng)期護理保險正在全國進(jìn)行試點(diǎn)，多數試點(diǎn)城市采取以醫?；馂橹鞯亩嘣I資模式，短期內獨立籌資并實(shí)現收支平衡較為困難。資金短缺導致我國醫療衛生資源供給總量相對不足，老年醫學(xué)學(xué)科萎縮、載體薄弱、醫師數量嚴重不足。具體表現：一是在現有“弱激勵”體制下，基層醫療衛生機構缺乏為居家老人提供上門(mén)醫療護理服務(wù)的內生動(dòng)力。我國養老服務(wù)業(yè)發(fā)展起步較晚，兼具醫療衛生和養老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫養結合機構相對缺乏。二是多數社區缺少醫養結合配套基礎設施，老年人活動(dòng)照護場(chǎng)地、床位等設施嚴重不足。大部分城市老舊住宅未完成適老化改造，居家空間難以適應老年人健康養老需要。
二、我國醫養結合的嶄新機遇
長(cháng)期以來(lái)，我國醫療和養老服務(wù)的資源供給、決策體制以及監管體系相對分離，無(wú)法適應日益增長(cháng)的醫養結合疊加需求。老年人所需要的醫療健康和養老服務(wù)分別由不同類(lèi)型、不同層級的機構提供，政策制定和監督管理職能分散于衛生、民政、老齡等多個(gè)部門(mén)，部門(mén)之間常態(tài)化協(xié)同機制有待完善，醫養結合服務(wù)對象的信息數據難以共享，機構重疊、職責交叉、權責脫節等問(wèn)題在一定程度上制約了醫養結合的高質(zhì)量發(fā)展。組建國家衛生健康委員會(huì )，在決策、執行和職責分工三方面為深入推進(jìn)醫養結合提供了制度保障，現根據國家衛生健康委員會(huì )的“三定方案”將醫養結合的內容梳理如下：
一是重新界定醫養結合的職責分工。衛生健康委負責擬定應對人口老齡化、醫養結合政策措施，綜合協(xié)調、督促指導、組織推進(jìn)老齡事業(yè)發(fā)展，承擔老年疾病防治、醫療照護等健康工作。民政部負責推進(jìn)、監管養老服務(wù)，承擔老年人福利等工作。國家醫療保障局負責擬定與醫養結合相關(guān)的長(cháng)期護理保險制度改革方案并組織實(shí)施。
二是調整決策議事協(xié)調機構全國老齡工作委員會(huì )。此次改革保留了全國老齡工作委員會(huì )，將其辦公室由民政部改設在衛生健康委，并專(zhuān)門(mén)設置司局負責此項工作；原由民政部代管的中國老齡協(xié)會(huì )改由衛生健康委代管。這一調整有利于提升醫療衛生與養老事業(yè)結合頂層設計的決策科學(xué)化水平，加強對醫養結合重大事項、重大部署的統籌協(xié)調和整體推進(jìn)。
三是明確衛生健康委愛(ài)醫養結合中的重要角色。衛生健康委的主要職責之一是“組織擬訂與協(xié)調落實(shí)應對人口老齡化政策措施，負責推進(jìn)老年健康服務(wù)體系建設和醫養結合工作”。原衛計委、原老齡辦承擔醫養結合職能的內設機構將充實(shí)調整優(yōu)化，設置相關(guān)司局專(zhuān)門(mén)負責，以便有效解決醫養結合的政策、標準和規范政出多門(mén)、責任不明等問(wèn)題。
三、長(cháng)期護理保險推動(dòng)醫養結合的建議
落實(shí)醫養結合的籌資和保障體系，保險業(yè)可以發(fā)揮重大作用。從醫療系統整合到醫養結合系統的不能自理慢性病患者的醫養照護服務(wù)提供資金保障，保險業(yè)都是推動(dòng)醫療服務(wù)資源與養老服務(wù)資源整合的關(guān)鍵之一。2018年11月8日，國務(wù)院副總理、全國老齡委主任孫春蘭在全國老齡委全體會(huì )議上強調：“完善醫療保障、長(cháng)期護理保險制度”。隨后的28日國務(wù)院常務(wù)會(huì )議上又提出“將符合條件的養老機構內設醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍”，對于長(cháng)期護理險提出要求。我國長(cháng)期護理保險制度才剛起步，目前這一制度與人口老齡化快速發(fā)展的新趨勢和醫養結合的需求還不適應，迫切需要進(jìn)一步加強制度設計和實(shí)踐探索。為此，提出如下建議：
第一，抓住國家衛生健康委機構改革的機會(huì )實(shí)現資金整合，形成統一的支付體系。例如將原衛計委用于社區預防保健和家庭病床的經(jīng)費，與民政部原本用于機構養老和居家養老服務(wù)的補貼，重新整合為對醫養結合機構的整體扶持資金。通過(guò)資金整合和增加，為政府層面上建立基本長(cháng)期護理保險提供資金配套支持，并且可以探索以此來(lái)支付保險金。
第二，應逐步建立獨立的長(cháng)期護理保險籌資體系。通過(guò)個(gè)人繳費、財政補助、醫?；疬m當劃轉、社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，確?；鸬拈L(cháng)期收支平衡。個(gè)人須繳費，且應確定一個(gè)適當的水平，同時(shí)，政府應建立穩定的投入機制；加緊研究制定失能人員的失能等級標準、有關(guān)護理等級的國家標準以及長(cháng)期護理保險的支付標準。
第三，建立以長(cháng)期護理保險為突破口的多元化、多層次資金保障長(cháng)效機制。加快建立以社會(huì )保險為基礎、商業(yè)保險為補充的多層次長(cháng)期護理保險體系，整合各類(lèi)涉老財政補貼津貼投入，提高長(cháng)期護理險獨立籌資能力。充分發(fā)揮保險機構在長(cháng)期護理險經(jīng)辦和運營(yíng)管理中的獨特作用，鼓勵商業(yè)保險推出適應個(gè)性化需求的長(cháng)期護理險產(chǎn)品。
第四，同時(shí)建立商業(yè)老年長(cháng)期護理保險，融合社會(huì )型和商業(yè)型兩種模式，使之相互補充，進(jìn)而形成層次多、覆蓋廣、滿(mǎn)足不同需求的老年長(cháng)期護理保險體系。在設計商業(yè)老年長(cháng)期護理保險模式時(shí)，既要考慮因“現收現付制”遭遇循環(huán)出現的不確定因素而產(chǎn)生的長(cháng)期和短期風(fēng)險，也要考慮到因戶(hù)籍制度改革與人口結構改變而導致的長(cháng)期籌資風(fēng)險。
第五，長(cháng)期護理保險制度建設必須與促進(jìn)護理人才隊伍建設相聯(lián)動(dòng)，加大護理服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)培訓力度，按規定落實(shí)職業(yè)培訓的補貼政策，逐步建立長(cháng)期護理專(zhuān)業(yè)人才的培養機制。開(kāi)展長(cháng)期護理保險業(yè)務(wù)的企業(yè)也要積極參與到護理人才的培養中來(lái)，形成保險業(yè)務(wù)、護理服務(wù)、護理人才相互促進(jìn)的良性循環(huán)，不斷提高老年人長(cháng)期護理服務(wù)的供給能力和服務(wù)水平。
第六，我國長(cháng)期護理保險要盡可能地吸收國外已經(jīng)走過(guò)這么多年的經(jīng)驗，尤其是歐美國家，如德國在積累了110年的醫療保險經(jīng)驗后才發(fā)展它的長(cháng)期護理保險。德國將長(cháng)期護理保險與服務(wù)需求評估相結合，通過(guò)照護分類(lèi)來(lái)優(yōu)化資源配置，避免服務(wù)供給與需求的錯位。同時(shí)，我們也可通過(guò)試點(diǎn)，不斷糾錯，建立市場(chǎng)化機制，配置好相關(guān)資源，逐步形成具有中國特色的長(cháng)期護理保險模式。
（此文根據首屆中國養老服務(wù)高端論壇上的作者發(fā)言整理修改，2018年12月9日，北京大學(xué)；本版塊的每月最后一期均刊發(fā)針對特定金融工具的文章，上篇見(jiàn)2月28日公眾號）
作者：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室主任
